neurologychild.com

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Научно-практический Центр медицинской помощи детям с пороками развития

черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы ДЗ г. Москвы

ГОУ ДПО 

«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Противоэпилептическая Лига России

КЕТОГЕННАЯ ДИЕТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ     

Пособие для врачей      

 г. Москва 2008

ВВЕДЕНИЕ

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, различной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Эпилепсия - одно из самых распространенных неврологических заболеваний. Частота ее в общей популяции может встречаться у 2 - 5 % населения  и, составляет по данным ВОЗ, приблизительно 1% всего глобального объема болезней, что ставит эпилепсию среди основных психиатрических нарушений сразу после больших аффективных расстройств, деменций, алкогольной зависимости.

Распространенность эпилепсии в детской популяции -  около 1% (Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И. и др., 1999). Проблема создания эффективных методов лечения эпилепсии до настоящего времени сохраняет свою актуальность, так как, несмотря на развитие фармакологического направления и появление серии новых противосудорожных препаратов, в 10-20% случаев, а по данным отдельных авторов, в одной трети случаев развивается фармокорезистентностное течение заболевания (Kwan P., 1999, Lhatoo S., 2003). Известно, что большинство пациентов с эпилепсией успешно лечатся одним препаратом. У пациентов, с неэффективностью первого препарата имеется 20% шанс, что применение второго антиэпилептического средства будет эффективным. Пациенты с неэффективностью двух препаратов имеют 20-40% шанс на успех лечения другими препаратами. Группу пациентов, у которых применение третьего препарата оказалось неэффективным, некоторые авторы относят к фармакорезистентным (Kwan P., 1999, Lhatoo S., 2003). Основным правилом рациональной фармакотерапии является достижение баланса между максимальной эффективностью препарата и минимальной лекарственной токсичностью, в связи с этим не только при отсутствии эффекта от применения соответствующего виду припадка препарата, но и при развитии выраженных побочных эффектов от его использования может возникнуть необходимость отказа от лекарственной терапии, что, соответственно, требует применения альтернативных методов лечения.Можно утверждать, что диетотерапия является первым эффективным методом лечения эпилепсии, известным человечеству со времен Гиппократа, который еще в V веке до нашей эры лечил эпилептические припадки голоданием. В средние века голодание также эпизодически практиковалось для лечения эпилепсии. Первое научное исследование этого направления было проведено в 1920-хх R. Geylin. В его исследовании продолжительность голодной паузы у пациентов с эпилепсией составила 21 день, на фоне этого у ряда пациентов был достигнут 100%-ный результат. Исследовав механизм воздействия голода R. Wilder в 1921 г предположил, что терапевтический эффект обусловлен  развивающимся  в организме кетозом. С учетом этого автором была разработана диета с высоким содержанием жира, минимально необходимым для роста и развития количеством белка и резким ограничением углеводов, имитирующая в организме метаболизм, аналогичный возникающему при голодании и позволяющая длительно обеспечивать высокий уровень кетоза. Эта диета получила название кетогенной и с успехом применялась для лечения эпилепсии в 1930-1940-хх годах, в связи с отсутствием на тот момент эффективных противосудорожных препаратов (применялся фенобарбитал и бромиды). В конце 30-х г прошлого столетия начался этап активного развития фармакологического направления в лечении эпилепсии, были разработаны новые группы антиконвульсантных препаратов, что привело к вытеснению кетогенной диеты из клинической практики. Вторая волна интереса к диетотерапии эпилепсии относится к 80- 90-м гг., поскольку сохраняющаяся проблема неэффективности противосудорожных средств, в том числе и за счет непереносимости препаратов, требовали развития немедикаментозных методов лечения – хирургических и диетотерапии. Целесообразность применения метода кетогенной диеты (КД) явилась предметом широкой дискуссии: с одной стороны противники метода обсуждали трудности её выполнения и значительное количество осложнений, исследователи с другой стороны, признавали ее эффективность (таблица 1).Таблица 1

Эффективность КД по данным разных авторов

Первое мультицентровое изучение эффективности КД было проведено только в 1998 г Е.Vinning с соавт, что позволило объективно оценить значение этого метода. Результаты исследования установили положительный эффект от применении кетогенной диеты в виде снижения частоты приступов более, чем на 50% у 60-75% пациентов с фармакорезистентным течением эпилепсии, что послужило основанием для ее включения в протокол консервативного лечения заболевания, этапом, предшествующим хирургическому  лечению. По мнению большинства авторов, возраст, пол, форма заболевания не влияют на эффективность лечения. Однако некоторыми высказывается мнение, что эффективность применения диеты обратно пропорциональна возрасту пациента. Более высокая эффективность КД у детей младшего возраста, по их мнению,  может объясняться особенностями обменных процессов у этой возрастной группы, которые способствуют быстрому развитию кетоза и поддержанию его стабильности в дальнейшем, а также  особенностями формам эпилепсии и менее длительным течением заболевания (G. Coppola et al., 2002; E. Kossoff et al., 2002). Достигнутые результаты диетотерапии сохраняются в дальнейшем  у 60-65% пациентов.

На современном этапе кетогенная диета находит применение во многих медицинских центрах Америки, Европы и Азии, специализирующихся на лечении эпилепсии.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯК ПРИМЕНЕНИЮ КД

ПОКАЗАНИЯ. Показанием для использования КД являются все формы эпилепсии, резистентные к терапии противосудорожными средствами (базовыми антиэпилептическими препаратами и препаратами нового поколения в моно-, и политерапии, применявшимися в соответствии с типом припадков в терапевтических дозировках (под контролем мониторинга концентрации препаратов в крови)), а также непереносимость терапии антиконвульсантами (аллергические реакции, неврологические и соматические побочные эффекты).  Специфические метаболические расстройства (нарушения транспорта глюкозы I тип, дефицит дегидрогеназного комплекса, врожденный дефицит фосфофруктокиназы и др)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: текущие энцефалопатии вследствие основного неврологического или соматического заболевания; соматические заболевания (печени, почек, сердца) с нарушением функционального состояния органа; некоторые митохондриальные заболевания (дефицит пируваткарбоксилазы, дефекты транспорта и окисления свободных жирных кислот).

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

КД имитирует в организме процессы, возникающие при голодании, когда в условиях дефицита углеводов (глюкозы), являющейся основным энергетическим субстратом, происходит переключение энергетического обмена с углеводного на липидный, и энергетическим субстратом служит окисление жирных кислот с накоплением конечных продуктов метаболизма – кетоновых тел. В диете это достигается  резким снижением количества углеводов, минимизации количества белка до уровня, необходимого для роста и развития, и значительным увеличении содержания жиров на фоне ограничения энергетической ценности рациона.

Механизм действия КД до конца не изучен. Наиболее вероятным действующим началом являются кетоновые тела (ацетоацетат и b-гидроксибутират), которые в условиях имитации голодания становятся энергетическим субстратом для мозга. Вероятнее всего кетоновые тела запускают целую серию биохимических процессов результатом которых является повышение противосудорожной активности

Предполагают, что КД оптимизирует клеточный метаболизм, запуская эндогенные биохимические и генетические программы, компенсирующие состояние кетоза, торможение процессов гликолиза и повышение свободных жирных кислот. КД индуцирует переход от продукции энергии путем гликолиза к продукции энергии через окислительное фосфорилирование (бета-окисление жирных кислот и продукцию кетоновых тел). Снижение процессов гликолиза избирательно активирует калиевые мембранные каналы, повышая устойчивость нейронов к эпилептическому возбуждению. Повышение процессов окислительного фосфорилирования в сочетании с индукцией несвязанных белков и митохондриального биогенеза способствует восполнению энергетического дефицита в эпилептизированной ткани, способствуя большей устойчивости нейронов к патологической возбудимости, что способствует нормализации нейрональной активности и предотвращению нейродегенеративных изменений.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КД

Кетогенная диета по своей сути не физиологична, поэтому ее применение может  сопровождаться развитием побочных эффектов, среди которых чаще всего отмечаются: 

Нарушения функционального состояния ЖКТ:- желчного пузыря (дискинезии)- поджелудочной железы (описаны единичные случаи острого панкреатита)- желудка: (ГЭР)- расстройства характера стула (констипация или диарея) – 36-40%; - тошнота и рвота – 24-26%; - потеря аппетита – 16-20%

Изменения со стороны мочевыделительной системы:- гиперуратурия, гиперкальциурия - 8-11% (вплоть до нефролитиаза), возникающие на фоне метаболического ацидоза

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:- удлинение QT, кардиомегалия, дилатационная кардиомиопатия

Нарушения минерального обмена:- остеопороз – витамин Д-дефицитная остеомаляция

Дизлипидемия 60-70%

Гипогликемия в 45-47%

Осложнения со стороны нервной системы:- учащение припадков -изменение эмоционального фона (расторможенность, раздражительность)

ВАРИАНТЫ КД

На сегодняшний день в практике используются различные варианты диеты, разработан ряд протоколов ее проведения. Выделяют три основные вида КД: классическую КД с использованием комбинации натуральных растительных и животных жиров; МСТ-диету на основе среднецепочечных триглицеридов и промежуточный вариант - МСТ-модифицированную диету. Как показали исследования, клиническая эффективность всех трех видов диет одинакова. МСТ - диеты позволяют использовать более широкий ассортимент продуктов, однако при этом снижаются вкусовые качества блюд и возрастает частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея). 

Для детей, находящихся на зондовом питании может быть разработан свой вариант диеты с использованием специализированных продуктов: безуглеводной основы с добавлением белковых и жировых модулей.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Отсутствие опыта применения КД для лечения фармакорезистентных форм эпилепсии в России послужило основанием для начала совместной работы кафедры питания детей и подростков ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными  заболеваниями нервной системы.

Впервые в отечественной практике проведено изучение эффективности одного из альтернативных подходов к лечению фармакорезистентного течения эпилепсии у детей – кетогенной диеты. Разработан собственный протокол проведения диеты, памятка для родителей и кетогенный рацион, учитывающий национальные особенности питания и ассортимента продуктов. 

Полученные результаты явились основанием для разработки методических рекомендаций.  Был разработан собственный протокол проведения исследования, за основу которого за основу которого был взят классический вариант КД .

Протокол проведения КД включает следующие этапы:

1.                  Согласование необходимости применения КД с этическим комитетом; получение согласия родителей и родственников пациента, которые предварительно должны быть ознакомлены с информацией о кетогенной диете, возможных осложнениях от ее применения, необходимых исследованиях и техническом обеспечении ее выполнения (Памятка для родителей, приложение 1);

2.      Обследование ребенка на догоспитальном этапе, включающее:

-       оценку соматического, нутритивного и неврологического статуса (с анализом  частоты припадков за последний месяц и показателей концентрации противосудорожных препаратов в крови);

-       клинико-лабораторное обследование: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, электролиты, щелочная фосфатаза, глюкоза, АЛТ, АСТ, амилаза), биохимическое исследование мочи (белок, глюкоза, фосфор, кальций, оксалаты, мочевая кислота, аминоазот, креатинин, титруемые кислоты, натрий, калий, хлориды, антикристаллобразующая способность мочи), изучение витаминно-минерального профиля;

-       клинико-инструментальное обследование: электроэнцефалография, видео-ЭЭГ мониторирование с регистрацией клинико-ЭЭГ паттернов имеющихся у пациента припадков, электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек.

-       Разработку индивидуального рациона питания детей. Каждому пациенту следует разработать набор продуктов и 7-дневное меню-раскладку с картотекой блюд в соответствии с возрастом, массой тела, пищевыми привычками.

             Классическая кетогенная диета рассчитывается индивидуально, исходя из соотношения в рационе жиров к сумме белков и углеводов в интервале от 4:1 до 3:1 (Приложение 2). Соотношение  3:1 или 3,5:1 рекомендуется для детей младше 1,5 лет и детей с избыточной массой тела. Количество белка в рационе - 0,75-2 г/кг/ массы тела в сутки в зависимости от возраста ребенка, особенностей его нутритивного статуса, энергетическая ценность рациона должна составлять 60-75% от рекомендуемой возрастной нормы (таблица 2).

Таблица 2

При расчете энергетической ценности рациона следует учитывать двигательную активность пациента и детям с ограниченными двигательными возможностями целесообразно снизить количество калорий.

          Лечебный эффект возможен при достижении определенного уровня кетонов в крови. Для этого необходим индивидуальный, очень точный расчет питания, учитывающий каждый грамм продукта, с адекватным соотношением в рационе белков, жиров и углеводов.       Важно исключить углеводсодержащие медикаменты и средства гигиены (зубная паста и проч). Стабильность уровня кетонов достигается равномерным распределением пищи в течение суток, обычно на 4 равноценных приема. Примерные варианты однодневного меню указаны в приложении 3.

Диета должна сопровождаться приемом витаминно-минеральных комплексов, в которых в обязательном порядке присутствуют кальций, витамин Д и селен, дефицитом которых сопровождается диета. Возможен сочетанный прием витаминных и  минеральных комплексов.

 Перед началом диеты проводится обучающая беседа для родителей и детей старшего возраста, в которой объясняются основные принципы проведения диеты, особенности приготовления пищи, оговариваются пищевые пристрастия пациента, учитывается непереносимость отдельных продуктов питания, отрабатываются наиболее приемлемые для него варианты меню. Родителям рекомендуется за 1-2 дня до инициации диеты ограничить потребление ребенком углеводов.

4. Период госпитализации.

Перевод пациентов на КД следует осуществлять в условиях стационара в течение 7-10 дней. В первый день госпитализации до назначения КД детям проводят повторное обследование в соответствии с протоколом (см. п. 2 протокола). Противосудорожная терапия на момент введения диеты сохраняется в прежнем объеме.

Введение в диету начинается с голодной паузы. Во время голодания разрешается прием жидкостей с нулевой калорийностью. Длительность периода голодания определяется динамикой уровня кетоновых тел в моче (до достижения 12-16 ммоль/л), но не более 48 часов. После достижения достаточного уровня кетоза, начинается постепенное, в течение 2-3 суток, введение кетогенного рациона, начиная с 1/3 рассчитанного количества в 2 или 3 приема. На начальном этапе введения в диету при неустойчивом кетозе возможно использование высокожировых кетогенных коктейлей (составленных на основе молочных продуктов с кетогенным соотношением 5:1), с последующим переходом на рацион с использованием плотной пищи.

В период голодания и инициации КД контроль за уровнем кетонов в моче и глюкозы в крови следует осуществлять каждые 4-6 часов, должен проводиться учет выпитой и выделенной жидкости, а также контроль концентрации противосудорожных препаратов в крови.

При хорошей переносимости диеты и стабильности соматических и неврологических показателей ребенок выписывается из стационара с инструкцией по ведению КД в домашних условиях.

5. Применение КД в домашних условиях.

В домашних условиях применение КД следует осуществлять под контролем самочувствия ребенка, количества и характера припадков, его фактического питания (пищевой дневник), уровня кетонов в моче и глюкозы в крови, диуреза.

Обследование больных проводится через месяц от начала назначения диеты, а далее ежеквартально в течение первого года (при необходимости чаще). Обследование должно включать осмотр педиатра-диетолога, невролога, анализ динамики частоты и характера припадков, проведение клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований, предусмотренных протоколом.

В процессе наблюдения осуществляется коррекция диеты в соответствии с изменением массы тела пациента, степенью кетоза и переносимостью отдельных приемов пищи.

Клинико-лабораторное обследование проводится по общепринятым методам. Контроль уровня кетонов в моче и глюкозы в крови осуществляется экспресс-методом с использованием тест-полосок.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Под нашим наблюдением находилось 22 пациента в возрасте от 3-х до 18 лет, страдающих различными формами эпилепсии. Наблюдение проводилось в период с 2002 по 2007 гг

I.                   Переносимость.

Четверо пациентов были сняты с диеты в первые две недели диетотерапии: два пациента в связи с усилением частоты и тяжести припадков, два - в связи с  упорными рвотами. Длительное динамическое наблюдение за оставшимися детьми показало, что диета переносилась в целом удовлетворительно, и обеспечивала адекватные параметры физического развития. 

Наиболее частые и выраженные побочные эффекты при применении КД зарегистрированы на начальных этапах ее применения.

-  чувство голода (у всех детей), которое может быть нивелировано приемом небольшого количества жидкости с нулевой калорийностью, в любом случае чувство голода исчезает при стабильно высоких цифрах кетоза (не ниже 8);

- гипогликемическое состояние (снижение глюкозы в крови до 2,5 ммоль/л), которое нормализовалось после соответствующей коррекции  (назначения 20% раствора глюкозы) - у всех детей моложе 7 лет и двух пациентов старше семи лет;

- снижение эмоционального фона, седация, вызванные нарастанием концентрации противосудорожных препаратов в крови (бензонал, суксилеп, вальпроат), что потребовало у двух детей коррекции дозы антиэпилептических средств;

- гипертермия до субфебрильных цифр у шести детей;

- тошнота, одно-двухкратная рвота в первые дни после назначения кетогенного рациона, которые в дальнейшем купировались- у 14 детей.

        Среди поздних осложнений у 2/3 детей отмечалась гиперкальциурия, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта различной степени.

Результаты анализа витаминной обеспеченности детей выявили снижение фонового уровня витаминов - более чем в 2 раза витаминов группы В у 9 детей и витамина С – у 6. Это свидетельствует о недостаточном внимании к соматическому  и нутритивному статусу пациентов с эпилепсией общепринятом в практике. Назначение стандартных витаминно-минеральных комплексов привело к нормализации витаминного статуса пациентов. 

 II.                Терапевтическая эффективность1. Динамика частоты припадков.

Шесть детей были сняты с исследования из-за неэффективности применения КД.

Положительная динамика в первый месяц использования КД была достигнута у 13 (59%) из 22 наблюдавшихся пациентов. При этом у трех пациентов достигнуто полное прекращение припадков, у 6 детей - снижение частоты припадков более чем на 75% и у четырех пациентов - снижение частоты припадков более чем на 50%.

У четырех пациентов, имевших частичную редукцию припадков отмечалось снижение эффективности диеты в течение первого года применения, однако, после отмены диеты у трех из них отмечено возвращение чувствительности к противосудорожным препаратам.

В целом, объективное отсутствие терапевтического эффекта КД при условии комплаентности её использования и удовлетворительной переносимости отмечалось у двух детей (0,9 %).   Результаты эффективности диеты в зависимости от  сроков её применения представлены на схеме 1.

Схема 1 Результаты эффективности кетогенной диеты в зависимости от сроков её применения          

Несмотря на достижение положительного эффекта, один ребенок был снят с диеты в связи с трудностями ее соблюдения, один – в связи с присоединившимся интеркурентным заболеванием. Причины прекращения диеты указаны в табл. 3. Таблица 3Причины прекращения диеты в течение первого года применения кетогенной диеты (N=19).

2. Изменения в когнитивной сфере.

У всех детей с положительными результатами применения диеты отмечались позитивные сдвиги в психомоторном развитии, в частности, в приобретении новых двигательных навыков у глубоко инвалидизированных пациентов (не только в двух плоскостях (движения в горизонтальной плоскости – повороты вокруг оси туловища, ползание (5 пациентов), и в вертикальной плоскости – способность сесть, встать на ноги (1 пациент)), но и формирование навыка самостоятельной ходьбы (1 пациент)). Появление направленной реакции на окружающих (на мать, на чужих) (13 пациентов), развитие элементов социального интереса 11 детей, в игровой сфере 8 пациентов, приобретение навыков самообслуживания 3 пациента, улучшение мелкой моторики у трех пациентов. Эти сдвиги в психомоторным развитии улучшили качество жизни пациентов, способствовали облегчению процедур ухода за детьми.

3. Изменения на ЭЭГ.

Установлено, что на фоне применения диеты у всех пациентов независимо от клинической эффективности отмечаются положительные сдвиги на ЭЭГ, в частности, уменьшение выраженности диффузных изменений электрической активности головного мозга, в случаях мультифокальных изменений на ЭЭГ - частичная редукция фокусов эпилептиформной активности. При количественном анализе параметров ЭЭГ пациентов на фоне диеты значительно снижаются значения средней мощности медленной активности, а также индексы эпилептиформной активности.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

 Оптимизация противосудорожной терапии.Проблема сочетания кетогенной диеты и современных антиэпилептических препаратов сохраняет актуальность, поскольку применение кетогенной диеты на фоне препаратов вальпроевой кислоты может потенцировать эффект гепатотоксичности и дефицита L-карнитина, совместное применение кетогенной диеты и фенитоина может усиливать нейротоксичность последнего, сочетание кетогенной диеты и препаратов – ингибиторов карбоангидразы (топирамата, ацетазоламида, и зонизамида) усиливает риск метаболических нарушений, в частности, уролитиаза. Однако результаты последних исследований показали, что риск побочных эффектов при совместном применении ряда медикаментозных средств и КД сопоставим с обычным уровнем осложнений, определенным для соответствующих фармакологических препаратов (E. Kossoff et al., 2002, K. Ballalan-Gil et al, 1998). Для профилактики осложнений однозначно не рекомендовано использование параллельно с диетой препаратов – ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид, топамакс, зонизамид).

Для профилактики расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта целесообразно назначение курсами препаратов ферментов поджелудочной железы (предпочтение следует оказывать микрокапсулированным формам), биопрепаратов, пробиотиков, сорбентов. Упорная анорексия может потребовать уменьшение объема кетогенного рациона.

Для своевременной диагностики нефрокальциноза необходим еженедельный анализ утренней мочи и соблюдение кратности исследований биохимического анализа мочи, установленной протоколом исследования. При гиперкальциурии и гиперурикемии следует увеличить количество выпиваемой жидкости, использовать средства, подщелачивающие мочу. В качестве медикаментозного препарата при гиперкальциурии рекомендован гидрохлортиазид (гипотиазид) из расчета 2 мг/кг.

 Профилактикой метаболических расстройств миокарда служит дополнительный прием селена. Целесообразно назначение курсами препаратов улучшающих метаболизм (рибоксина, оротата калия и др).

При присоединении инфекционных заболеваний необходимо увеличение количества принимаемой жидкости, прием лекарственных средств возможен только в углеводнесодержащей форме. Если у ребенка имеется диарея или многократная рвота возможно некоторое уменьшение количества жиров в рационе. Снижение кетоза, наблюдаемое на фоне лечебных мероприятий, компенсируется после выздоровления.

СЛОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИЕТЫ

Организация и проведение КД сопряжено с определенными трудностями как для медицинского персонала, участвующего в ее проведении, так и для пациента и его семьи.

Приложение 1

 Памятка для родителей детей, получающих кетогенную диету

Кетогенная диета (КД) показана для лечения эпилепсии в тех случаях, когда бессильна лекарственная терапия.  Диета была разработана как альтернатива лечению голоданием, которое использовалось при эпилепсии еще с древних времен. Кетогенная диета вызывает в организме биохимические изменения, подобные изменениям, возникающим при голодании. Чтобы добиться этих изменений, из рациона ребенка исключаются продукты – источники углеводов - сладости, сахар, кондитерские изделия, макаронные изделия, крупы и пр; в питании ограничиваются продукты – источники белка (количество белка сохраняется минимальным для роста и развития) – мясо и изделия из него, молочные продукты; и используется достаточно большое количество источников жиров как животных, так и растительных.   В условиях дефицита углеводов, ограничения белков организм начинает использовать в качестве источника энергии жиры, при этом происходит образование значительного количества кетоновых тел (отсюда и название диеты - кетогенная). Повышение уровня кетоновых тел способствует снижению (или даже прекращению) частоты эпилептических припадков.Несмотря на то, что КД не соответствует принципам рационального питания, при грамотно составленном рационе она обеспечивает рост и развитие ребенка.Лечебный эффект возможен при достижении определенного уровня кетонов в крови. Для этого необходим индивидуальный, очень точный расчет питания, учитывающий каждый грамм продукта, с адекватным соотношением в рационе белков, жиров и углеводов. Стабильность уровня кетонов достигается равномерным распределением пищи в течение суток, обычно на 4 равноценных приема. Поэтому очень важно четко выполнять рекомендации по количеству пищи, режиму питания. Нельзя по своему усмотрению перераспределять продукты от одного приема к другому. Решение о целесообразности диетотерапии принимают совместно невролог и диетолог, специализирующиеся в данной области. Перед началом диеты и в течении всего периода ее соблюдения ребенок регулярно осматривается специалистами и проходит клинико-инструментальное обследование: исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полсти, электрокардиограмма, исследование концентрации противосудорожных препаратов в крови, электроэнцефалограмма. За месяц до начала диеты и на протяжении всего периода диетотерапии необходимо вести дневник учета частоты припадков. За 1-2 недели дня до начала КД необходимо ограничить ребенка в потреблении углеводов (сладости, мучные и кондитерские изделия, соки, фрукты), при увеличении количества овощей. Необходимо исключить углевод - содержащие медикаменты и средства гигиены (зубные пасты, лосьоны). Эти меры облегчат приспособление к последующим ограничениям и будут способствовать более быстрому достижению кетоза.  Перед началом диетотерапии ребенок госпитализируется. Введение в КД начинается с голодания. Голодание – тяжелый этап и для пациента и для родителей, поэтому необходимо оказать максимально возможную эмоциональную поддержку ребенку. Во время пребывания в стационаре с родителями проводятся ежедневные занятия по кетогенной диете, ведется работа по разъяснению всех этапов ее проведения. После перехода к каждодневному рациону и при условии хорошей переносимости диетотерапии ребенок выписывается домой с рекомендациями по ведению диеты.  На фоне диеты возможно возникновение побочных эффектов. Поэтому следует регулярно проходить плановые медицинские осмотры, сдавать назначенные врачом анализы.  Все осложнения КД обратимы и при своевременной диагностике и коррекции не требуют отмены диеты. Успех лечения во многом зависит от того, насколько вы будете тщательно соблюдать все предписанные правила.Осложнения подразделяются на ранние (появляются в первый месяц соблюдения диеты) и поздние. К числу ранних осложнений относится гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови). Гликемию можно заподозрить по появлению немотивированной вялости, слабости, сонливости, потливости. Поэтому важно контролировать уровень глюкозы  крови с помощью индивидуального анализатора глюкозы. При снижении уровня сахара ниже 3 ммоль/л необходимо связаться с врачом. Лечение гипогликемии – прием определенного количество 10-20% глюкозы под врачебным контролем. В более отдаленный период диетотерапии детский организм перестраивается на использование жиров в качестве основного источника энергии и сниженное количество углеводов в рационе переносится легче.Организму требуется определенное время, чтобы адаптироваться к непривычному кетогенному рациону, поэтому в первые дни возможны проблемы с пищеварением (метеоризм, боли в животе, задержка стула или наоборот, его учащение). В большинстве случаев эти проблемы  проходят самостоятельно, в некоторых требуется медикаментозная коррекция. К числу ранних осложнений относится кратковременное повышение температуры тела до 38°, чувство голода, которое исчезает при стабильно высоких цифрах кетоза, вялость и сонливость, связанные с нарастанием концентрации противосудорожных препаратов в крови (барбитуратов, препаратов вальпроевой кислоты), в редких случаях учащение припадков.

Из более отдаленных последствий КД возможна потеря аппетита, повышение выделения солей с мочой (повышается риск мочекаменной болезни), нарушение жирового обмена, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря, сердечно-сосудистой системы.

При присоединении острых инфекционных заболеваний необходимо обильно поить ребенка. Питье не должно содержать углеводов. Обычно коррекции диеты на фоне инфекционных заболеваний не требуется, однако при  упорной рвоте и расстройстве стула возможно некоторое уменьшение жиров в рационе (рассчитывается специалистом-диетологом).

Все используемые медикаментозные средства не должны содержать углеводов. Исключаются все лекарственные средства в сиропах, суспензиях, сладких каплях, рекомендуются таблетированные формы (при наличии оболочки она удаляется) и ректальные свечи. Возможно использование отваров лекарственных трав. С учетом риска возникновения на фоне диеты кристаллурии следует избегать сульфаниламидных препаратов (бисептол и пр). 

В любой нестандартной ситуации, возникающей на фоне проведения кетогенной диеты, следует обязательно связываться с врачом, наблюдающим ребенка. Достижение оптимального терапевтического эффекта возможно только при тщательном врачебном контроле и наличии тесного контакта между врачами и родителями пациента. Необходимо ежедневно вести пищевой дневник, в котором фиксируется, когда и сколько ребенок съел, переносимость пищи, его самочувствие. Также необходимо отмечать количество и характер припадков, уровень кетонов в моче и глюкозы в крови. Дневник периодически анализируется врачом-специалистом. Срок пребывания на диете при получении положительного терапевтического эффекта достаточно длительный  – 2-3 года, поэтому, принимая решение об использовании кетогенной диеты у вашего ребенка, необходимо помнить об ответственности, которую накладывает это решение на всю семью. Кетогенную диету нельзя отменить за один день, поскольку резкая смена питания нанесет серьезный удар по организму ребенка и может спровоцировать усиление припадков. Отмена кетогенной диеты – поэтапный процесс, во многом индивидуальный, который осуществляется под контролем специалистов, путем постепенного ослабления кетогенного соотношения и требует определенного времени. При этом, чем дольше ребенок пребывает на КД, тем длительнее период выхода из нее. 

Приложение № 2

Принципы разработки классического варианта кетогенной диеты.

Для проведения КД оптимальным является программное обеспечение расчета диеты на основании банка данных продуктов, индивидуальных меню раскладок, что не только упрощает расчеты, но и позволяет своевременно вносить коррекции в рацион питания ребенка.При отсутствии такой возможности необходимо использование следующей поэтапной схемы:

1.    Рассчитываем энергетическую ценность рациона на основании рекомендуемых норм потребления (табл. 1), и с учетом индивидуальных особенностей ребенка (состояния здоровья, нутритивного статуса).

2.    Обосновываем вариант диеты (соотношение жиров в рационе к сумме белков и углеводов). Наиболее часто используемым вариантом диеты является соотношение 4 к 1. Следовательно, на каждые 4 гр жиров приходится 1 гр белков + углеводов, так как 1 гр жиров обеспечивает 9 ккал, а 1 гр белков и углеводов – 4 ккал, то формула 4:1 содержит 36 + 4 = 40 ккал.

            По аналогии:

Вариант диеты 3:1 -   3 гр жиров х 9 ккал/г = 27 ккал  

                                     1 гр белков  х 4 ккал/г = 4 ккал                27+4 = 31 ккал

3. Жировой состав.

Количество жиров в рационе (гр в день) = общее количество калорий/количество калорий в формуле диеты х количество жиров в формуле.

4. Белковый состав: количество белка устанавливаем по таблице № 2.

5. Углеводный состав:

количество углеводов в рационе (гр в день) = (общее количество калорий/ количество калорий в формуле диеты х количество белка +  улеводов углеводов в формуле) – количество белка.

6. Режим питания.

Предусматривается 3-4 кратный. Приемы пищи должны быть изокалорийны и сохранять соотношение жиров к белкам и углеводам для обеспечения кетогенного эффекта.

7. Питьевой режим.

Дети, получающие кетогенную диету должны соблюдать питьевой режим. Количество потребляемой жидкости должно соответствовать энергетической ценности рациона, не превышая 1500 мл. недостаточное потребление жидкости и усилению кетоза и ацидоза, что может спровоцировать появление побочных эффектов. С другой стороны, излишнее потребление жидкости приводит к падению уровня кетоновых тел в крови, и, естественно, снижению эффективности лечения.

8. Кулинарная обработка.

Кулинарная обработка пищи должны быть щадящей (варка. тушение, запекание). Жировая составляющая рациона представлена комбинацией жиров растительного и животного происхождения. Использование только растительных жиров или их значительное преобладание в рационе, несмотря на их более благоприятное влияние на липидных спектр крови, повышает риск развития таких побочных эффектов как тошнота, рвота, расстройства стула, а, кроме того, снижает вкусовые качества пищи.  

Особенности метаболизма, свойственные организму в условиях  проведения КД, требуют некоторого увеличения поступления с пищей поваренной соли, поэтому пища ребенка может быть на вкус несколько пересоленной.

Приложение 3

Примерные суточные рационы детей разного возраста, получающих классический вариант кетогенной диеты 4:1. 

Примерный суточный рацион ребенка 12 лет (1800 ккал)

Примерный суточный рацион ребенка 6-7 лет (1495 ккал)

Примерный суточный рацион ребенка 3-4 г (1040 ккал)

Список литературы

1.      Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр; 2000; 319 с.

2.      Сорвачева Т.Н., Конь И.Я., Усачева Е.Л., Айвазян С.О. Опыт применения кетогенной диеты в лечении фармакорезистентных форм эпилепсии. Вопросы детской диетологии, 2003; 1 (3): 5-8.

3.      Сорвачева Т.Н.., Конь И.Я., Усачева Е.Л., Айвазян С.О., Шорина М.Ю. Кетогенная диета в комплексном лечении фармакорезистетных форм эпилепсии у детей: клиническая оценка эффективности. Педиатрия, 2004; 2: 41-45.

4.      Усачева Е.Л., Айвазян С.О., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Шорина М.Ю., Осипова К.В.  Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий. Лечащий врач, 2004; 5:  46-50.

5.      Epilepsy Foundation of America: Epilepsy: A Report to the Nation. Landover, MD, Epilepsy Foundation of America, 1999.

6.      Bough KJ, Valiyil R, Han FT et al. Seizure resistance is dependent upon age and calorie restriction fed a ketogenic diet. Epilepsy Res 1999 May; 35 (1):21-28

7.      Bough KJ., Rho Jong M. Anticonvulsant Mechanisms of the Ketogenic Diet Epilepsia, 2007; 48(1):43–58.

8.      Bough KJ, Wetherington J, Hassel B, Pare JF, Gawryluk JW, Greene JG, Shaw R, Smith Y, Geiger JD, Dingledine RJ. Mitochondrial biogenesis in the anticonvulsant mechanism of the ketogenic diet.  Annals of Neurology, 2006; 60:223–235.

9.      Gilbert DL, Pyzic PL, Freeman JM. The ketogenic diet: seizure control correlates better with serum hydroxybutyrate than urine ketones. J Child Neurol, 2000; Dec 15(12): 787-790.

10.  Freeman J, Veggiotti P, Lanzi G, Tagliabue A, Perucca E. The ketogenic diet: from molecular mechanisms to clinical effects. Epilepsy Research, 2006; 68:145–180.

11.  Freeman JM,Vining EP, Pillas DJ, Pyzik PL, Casey JC,KellyLM.The efficacy of the ketogenic diet-1998: a prospective evaluation of intervention in 150 children. Pediatrics, 1998; 102:1358–1363.

12.  Freeman JM, Vining EP. Seizures decrease rapidly after fasting: preliminary studies of the ketogenic diet. Archives of Pediatrics &Adolescent Medicine, 1999; 153:946–949.

13.  Freeman JM, Kelley MT, Freeman JB. (2000) The ketogenic diet: a treatment for epilepsy, 3rd ed. Demos, New York.

14.  Freeman JM, Vining EP, Pillas DJ et al. The efficacy of the ketogenic diet-1998: a prospective evalution intervention in 150 children. Pediatrics 1998 Dec; 102(6); 1358-1363

15.  Cheng CM, Hicks K, Wang J, Eagles DA, Bondy CA. Caloric restriction augments brain glutamic acid decarboxylase-65 and -67 expression. Journal of Neuroscience Research, 2004;  77:270–276.

16.  Coppola G, Veggiotti P, Cusmai R, Bertoli S, Cardinali S, Dionisi-Vici C, Elia M, Lispi ML, Sarnelli C, Tagliabue A, Toraldo C, Pascotto A. The ketogenic diet in children, adolescents and young adults with refractory epilepsy: an italian multicentric experience. Epilepsy Research, 2002; 48:221–227.

17.   Greene AE, Todorova MT, McGowan R, Seyfried TN. Caloric restriction inhibits seizure susceptibility in epileptic el mice by reducing blood glucose. Epilepsi, 2001; 42:1371–1378.

18.  Greene AE, Todorova MT, Seyfried TN. Perspectives on the metabolic management of epilepsy through dietary reduction of glucose and elevation of ketone bodies. Journal of Neurochemistry, (2003; 86:529–537.

19.  Henderson CB, Filloux FM, Alder SC, Lyon JL, Caplin DA. Efficacy of the ketogenic diet as a treatment option for epilepsy: meta-analysis. Journal of Child Neurology, 2006; 21:193–198.

20.  Kinsman SL, Vining EP, Quaskey SA, Mellits D, Freeman JM. Efficacy of the ketogenic diet for intractable seizure disorders: review of 58 cases. Epilepsia, 1992; 33:1132–1136.

21.  Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, Vining EP, Freeman JM. Efficacy of the ketogenic diet for infantile spasms. Pediatrics, 2002; 109:780–783.

22.  Kossoff EH, Krauss GL, McGrogan JR, Freeman JM. Efficacy of the atkins diet as therapy for intractable epilepsy. Neurology, 2003; 61:1789–1791.

23.  Kossoff EH, McGrogan JR. Worldwide use of the ketogenic diet. Epilepsia, 2005; 46:280–289.

24.  Likhodii SS, Musa K, Mendonca A, Dell C, Burnham WM, Cunnane SC. Dietary fat, ketosis, and seizure resistance in rats on the ketogenic diet. Epilepsi, 2000; 41:1400–1410.

25.  Likhodii SS, Serbanescu I, Cortez MA, Murphy P, Snead OC, III, Burnham WM. Anticonvulsant properties of acetone, a brain ketone elevated by the ketogenic diet. Annals of Neurology, 2003; 54:219–226.

26.  Mady MA,Kossoff EH, McGregor AL, Wheless JW, Pyzik PL, Freeman JM. The ketogenic diet: adolescents can do it, too. Epilepsia, 2003;  44:847–851.

27.   Morris AA. Cerebral ketone body metabolism. Journal of Inherited Metabolic Disease, 2005;  28:109–121.

28.  Nordli DR, Jr., Kuroda MM, Carroll J, Koenigsberger DY, Hirsch LJ, Bruner HJ, Seidel WT, De Vivo DC. Experience with the ketogenic diet in infants. Pediatrics, 2001; 108:129–133.

29.  Pan JW, Bebin EM, Chu WJ, Hetherington HP. Ketosis and epilepsy: 31p spectroscopic imaging at 4.1 t. Epilepsia, 1999; 40:703–707.

30.  Peterson SJ, Tangney CC, Pimentel-Zablah EM, Hjelmgren B, Booth G, Berry-Kravis E. Changes in growth and seizure reduction in children on the ketogenic diet as a treatment for intractable epilepsy. Journal of the American Dietetic Associatio, 2005; 105:718–725.

31.  Richichi C, Lin EJ, Stefanin D, Colella D, Ravizza T, Grignaschi G,Veglianese P, Sperk G, During MJ,Vezzani A. Anticonvulsant and antiepileptogenic effects mediated by adeno-associated virus vector neuropeptide y expression in the rat hippocampus. The Journal of Neuroscience, 2004; 24:3051–3059.

32.  Schwartzkroin PA. Mechanisms underlying the anti-epileptic efficacy of the ketogenic diet. Epilepsy Research, 1999; 37:171–180.

33.  Stafstrom CE. Dietary approaches to epilepsy treatment: old and new options on the menu. Epilepsy Currents, 2004;  4:215–222.

34.  Vining EP, Freeman JM, Ballaban-Gil K, Camfield CS, Camfield PR, Holmes GL, Shinnar S, Shuman R, Trevathan E, Wheless JW. A multicenter study of the efficacy of the ketogenic diet. Archives of Neurology, 1998; 55:1433–1437.

35.  Vining EP, Pyzik P, McGrogan J, Hladky H, Anand A, Kriegler S, Freeman JM. Growth of children on the ketogenic diet. Developmental Medicine and Child Neurology, 2002; 44:796–802.

36.  Yamada K, Ji JJ, Yuan H, Miki T, Sato S, Horimoto N, Shimizu T, Yudkoff M, Daikhin Y, Nissim I, Lazarow A. Brain amino acid metabolism and ketosis. The Journal of Neuroscience Journal of Neuroscience Research, 2001; 66:272–281.

37.  Wheless JW, Baumgartner J, Ghanbari C.  Vagus nerve stimulation and the ketogenic diet.  Neurologic Clinics, 2001 May; 19 (2): 325-360.