neurologychild.com

Неинвазивный видео-ЭЭГ мониторинг в диагностике фокальной эпилепсии у детей
С.О. Айвазян*’**, Ю.С. Ширяев*, А.Л. Головтеев**, А.Б. Кожокару**,
М.Р. Кременчугская**
* ГУ Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы ДЗ г. Москвы. Директор А.Г. Притыко. Москва.
** Медицинский центр «Невромед». Директор А.К. Белкина. Москва.

     Для успешного лечения эпилепсии принципиально важным является достоверная  её диагностика и определение формы заболевания. По данным различных эпилептологических центров мира, от 10 до 40% пациентов с диагнозом фармакорезистентная эпилепсия, на самом деле, страдают неэпилептическими пароксизмами, а диагноз «эпилепсия» им выставлен ошибочно [4,11]. Выбор тактики противоэпилептического лечения, т.е. того или иного антиконвульсанта или их комбинации, напрямую зависит от формы эпилепсии и характера электроэнцефалограммы пациента. Таким образом, назначение корректного лечения возможно только после детального анализа семиологии приступов и их электроэнцефалографических паттернов, а также характера межприступной ЭЭГ. К сожалению, несмотря на появление множества новых противоэпилептических препаратов, доля фармакорезистентной эпилепсии в популяции больных этим заболеванием не изменилась, и составляет около 30% , как и 20 лет назад [9]. В этой связи, одной из главных задач является поиск новых способов лечения многочисленной группы фармакорезистентных эпилепсий, наносящих непоправимый ущерб здоровью пациентов. В первую очередь это хирургическое лечение, требующее детального предоперационного обследования, с целью достоверной верификации эпилептогенной зоны.

   Диагноз «эпилепсия» основывается на двух основных компонентах: первое – это клиническая картина заболевания, предполагающая наличие персистирующих эпилептических приступов и второе – характерные изменения электроэнцефалограммы в межприступном периоде и во время припадка. В большинстве случаев, например на амбулаторном приеме у невролога поликлиники, а часто и в стационаре, мнение о характере припадков складывается исключительно из анамнестических данных, субъективно представленных родственниками пациента или случайными свидетелями. Поскольку у большинства пациентов приступы возникают реже, чем 1 раз в сутки, лечащему врачу не представляется возможным стать очевидцем пароксизма, не говоря уже об изучении характера ЭЭГ во время приступа. Кроме этого, по нашим данным, ЭЭГ, проведенная по стандартной методике (15-20 минут непрерывной записи) не выявляет патологических изменений у пациентов с эпилепсией примерно в 50% случаев. Таким образом, нередко возникают сложности при постановке диагноза «эпилепсия» и определении её формы, что в свою очередь ведет к диагностическим ошибкам или выработке неадекватной тактики лечения. Применение в этих случаях видео-ЭЭГ мониторинга позволяет избежать подобных ошибок в подавляющем большинстве случаев, а также наиболее достоверно установить локализацию эпилептогенного очага.
  

По данным статистических исследований фокальная  эпилепсия (синонимы – парциальная, локально обусловленная) значительно преобладает над генерализованной. Sander J.W. [14] свидетельствует, что распространенность фокальных форм в популяции больных эпилепсией составляет 60%, генерализованных – 30%, а  5% приходится на долю недифференцированной эпилепсии. Распределение форм эпилепсии у больных стационара значительно отличается от статистических отчетов, сделанных  в популяции. Фокальная эпилепсия, среди пациентов нашего стационара наблюдается не менее чем в 90% случаев ежегодно. Более 50% пациентов, находящихся в стационаре, страдают фармакорезистентной эпилепсией, т.е. не поддающейся лечению современными антиэпилептическими препаратами (АЭП).
Терминологическая неразбериха, касающаяся указаний на локализацию поражения; источник электрических разрядов, вызывающих приступ; отделы мозга, ответственные за симптоматику требует обсуждения основных принципиальных позиций. Предлагается использовать единую терминологию, достаточно точно отражающую патофизиологическую и электро-клиническую картину эпилептогенного поражения, предложенную Luders H. [11]:
   Эпилептогенное поражение. Анатомический дефект (органический субстрат), определяющийся при нейровизуализации, который теоретически является причиной развития эпилепсии.
Зона начала приступа. Корковая зона начала приступа в соответствии с ЭЭГ записью.
   Ирритативная зона (зона раздражения). Область коры, которая продуцирует интериктальную эпилептиформную активность на ЭЭГ.
Симптоматогенная зона. Область коры, которая при активации эпилептиформными разрядами продуцирует первичную симптоматику приступа.
   Зона функционального дефицита. Область коры, которая обнаруживает функциональные нарушения при использовании методов функциональной нейровизуализации, нейропсихологического тестирования, неврологического осмотра и других тестов.
   Эпилептогенная зона. Область коры, в которой зарождается иктальная активность.  Это тот первичный регион, из которого эпилептический приступ берет начало, полностью или частично. Без эпилептогенной зоны невозможна генерация  эпилептического приступа. Эта область может быть определена только теоретически. Хирургическая резекция, приводящая к прекращению приступов, означает, что удаленная область включала всю эпилептогенную зону. Однако невозможно определить какая часть удалённой коры была неэпилептогенной.
В идеале все перечисленные зоны совпадают, но на практике это случается не всегда. Например, ирритативная зона, т.е. расположение фокуса эпиактивности в межприступный период, может не совпадать с зоной начала приступа и в случае, если сам припадок не регистрируется, складывается ошибочное мнение о локализации эпилептогенной зоны. Нередко местоположение эпилептических разрядов, указывающих на зону начала приступа не соответствует клиническим симптомам приступа, так как эпилептогенная зона часто не совпадает с симптоматогенной. Это связано с тем, что инициальный разряд может стартовать из клинически «молчащих» регионов. В таких случаях первый клинический симптом приступа возникает только после распространения приступной активности на далеко или близко удаленные, клинически значимые участки коры головного мозга. Перечисленные особенности необходимо учитывать при подготовке пациента к хирургическому лечению.
   Цель исследования: диагностика фокальной эпилепсии, определение локализации эпилептогенного очага в условиях эпилептологического стационара.
   Объект исследования и методы: Нами были проанализированы истории болезней 785 пациентов (случайная выборка), находившихся в нашем стационаре в период с 2005 по 2007 годы. Все пациенты направлялись на госпитализацию с диагнозом эпилепсия. Возрастной диапазон составил от 1 месяца до 21 года. Пациенты были распределены на группы соответственно возрасту: 0-1 год – 65 человек, 1-3 года – 98 человек, 3-6 лет – 111 человек, 6-10 лет – 133 человека, 10-15 лет – 151 человек,15-21 год – 76 человек.
Метод видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭЭГ) использовался для продолжительной, непрерывной регистрации ЭЭГ и поведения пациента. Исследование выполнялось на оборудовании  BMSI 6000,  «Nic-One» (“Nicolet”, США), «Grass Telefactor» (США). ЭЭГ регистрировалась при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе отведений «10-20» с применением дополнительных височных электродов. Продолжительность непрерывной записи колебалась в пределах от 6 до 96 часов. В большинстве случаев продолжительность записи соответствовала 6-12 часам. Регистрация событий  родителями и медицинским персоналом, постраничный анализ полученной записи, давали возможность детально проанализировать весь объем информации, зарегистрированной при исследовании.
   При анализе результатов обследования оценивались следующие показатели:

1. Достоверность направляющего диагноза «эпилепсия с текущими эпилептическими приступами».
2. Распределение эпилепсии по формам у пациентов эпилептологического стационара.
3. Особенности течения фокальной эпилепсии у детей раннего возраста. Распространенность инфантильных спазмов, как вида приступа, в этой группе.
4. Электро-клинические данные, полученные при проведении ВЭЭГ:
   1. Выявляемость эпилептиформной активности при ВЭЭГ в бодрствовании и во сне.
   2. Частота регистрации эпилептических приступов во время ВЭЭГ.
   3. Частота несовпадения ирритативной зоны и зоны начала приступа.
   4. Наличие более одной зоны начала припадка у одного пациента.
5. Сравнение некоторых полученных в стационаре показателей с амбулаторной группой пациентов.

   Результаты и обсуждение.
1. Достоверность направляющего диагноза «эпилепсия с текущими эпилептическими приступами».
Наличие эпилептических приступов было подтверждено у 634 пациентов (80,8%), у 151 пациента (19,2%) диагностированы неэпилептические пароксизмы, которые возникали как у пациентов с эпилепсией, так и без неё. В подавляющем большинстве случаев, у пациентов с ошибочным диагнозом, предполагалась фокальная эпилепсия. Часть пациентов этой группы со временем попадали в разряд резистентных («псевдорезистентность»), получали от 1 до 6 АЭП одновременно, а двое были прооперированы по поводу несуществующего заболевания. Наличие эпилептических приступов или диагноз «эпилепсия» исключались на основании повторных, продолжительных записей ВЭЭГ с применением провоцирующих нагрузок, вплоть до полной отмены, детального анализа клинической картины и анамнестических данных.
2. Представленность различных форм эпилепсии у пациентов эпилептологического стационара.
Форма эпилепсии устанавливалась в соответствии с международной классификацией ILAE 1989 года. С этой целью детально анализировались семиология приступов, характер иктальной (приступной) и интериктальной ЭЭГ. Для описания семиологии припадков мы использовали семиологическую классификацию эпилептических приступов, предложенную H. Luders [10]. Указанная классификация, с нашей точки зрения, наиболее полно и понятно отражает клиническую картину эпилептических приступов. Характер приступов во многом зависит от локализации эпилептогенного очага. В зависимости от заинтересованности того или иного региона коры головного мозга клиническая картина припадка может кардинально меняться. Следует отметить, что наиболее важными клиническими симптомами, указывающими на локализацию эпилептогеной зоны, являются самые ранние проявления приступа. Характер припадка, который наблюдается в развернутой его фазе, часто связан с соседними, а в некоторых случаях и контралатеральными симптоматогенными зонами,  вовлеченными в процесс в ходе приступа, вследствие распространения возбуждения. Наиболее ранним проявлением приступа, указывающим на локализацию, часто является аура, описание которой могут предоставить взрослые, интеллектуально сохранные пациенты. В случае, когда речь идет о раннем возрасте, или о пациентах с задержкой интеллектуального развития сведения о характере ауры, к сожалению, недоступны.
Формы эпилепсии распределились следующим образом: генерализованная эпилепсия (ГЭ) наблюдалась у 47 (7,4%) пациентов, фокальная эпилепсия (ФЭ) – соответственно у 587 (92,6%) пациентов. Такое внушительное преобладание парциальных форм у пациентов стационара объясняется тем, что подавляющее большинство генерализованных эпилепсий носят идиопатический характер, протекают доброкачественно и не требуют коррекции в стационаре. Характер распределения ГЭ по возрастным группам представлен на гистограмме и вполне объясним (Рис. 1).

Рис. 1 ГЭ – генерализованная эпилепсия. n=47

   Относительное преобладание ГЭ в возрастной группе до 1 года связано с манифестацией синдрома Веста, а пиковые значения после 10 лет – с высокой представленностью идиопатических форм ГЭ в этом возрасте.
Различные типы фокальной эпилепсии, в зависимости от локализации, были представлены следующим образом (Таб.1):

Таблица 1
Представленность фокальных форм эпилепсии в стационаре в зависимости от возраста.

лобная – 48,2%, височная - 30,8%, затылочная - 10%, теменная – 5,5%, мультифокальная  - 5,5%. Таким образом, подавляющее большинство пациентов страдали лобной и височной эпилепсией, причем лобная локализация значительно преобладала и составила почти половину от всех других (Рис. 2).

Рис. 2 ФЭ – фокальная эпилепсия. n=587

   Указанная тенденция отмечается вне зависимости от возрастной принадлежности, кроме раннего детского возраста, где доминирует задне-полушарная локализация очага. Наши данные отличаются от наблюдений А.С. Петрухина [3], свидетельствующих о преобладании височной локализации над лобной в популяции больных эпилепсией – 44% и 24% соответственно. Это объясняется тем, что лобная эпилепсия чаще, чем височная имеет фармакорезистентное течение, и, следовательно, в большей степени требует лечения и обследования в условиях стационара. Таким образом, статистические данные о распределении различных форм эпилепсии, полученные в стационаре, могут существенно  отличаться от результатов исследований в популяции. Необходимо отметить, что в группе фокальных эпилепсий значительно преобладали симптоматические формы, а идиопатическая этиология  наблюдалась в единичных случаях (преимущественно, атипичная роландическая эпилепсия).
3. Особенности течения фокальной эпилепсии у детей раннего возраста.
У пациентов раннего возраста (от 0 до 3-х лет) имеется ряд особенностей, существенно осложняющих идентификацию эпилептогенной зоны, на которых мы хотим остановиться. В первую очередь это повышенная  чувствительность мозга младенцев к эпилептогенным воздействиям и высокая склонность к вторичной генерализации. Связано это с некоторыми биохимическими и морфологическими особенностями незрелого головного мозга младенца.
   С одной стороны имеется преобладание возбуждающих влияний: доминирование возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат, глютамат), специфическое строение и фунциональные особенности «эпилептогенных областей» (СА1, СА3 регионы гиппокампа), недостаточная зрелость ингибиторной системы (GABA-эргическая тормозящая система) [8, 12, 15, 16]. Эксперименты на крысах обнаружили высокую чувствительность к фокальным и генерализованным раздражителям на второй и третьей  неделях жизни. Это возраст, который приблизительно соответствует младенческому и раннему детскому у человека.  Повышенная эпилептогенность описана в отношении амигдалы, гиппокампа, чёрной субстанции и неокортекса. Высокая чувствительность к проконвульсивным воздействиям в раннем периоде развития не ограничивается отдельными структурами, а, возможно, касается всего головного мозга. Мозг младенца характеризуется присутствием большого количества возвратных возбуждающих синапсов исчезающих в процессе созревания (запрограммированная гибель – апоптоз), локализованных в базилярных дендритных слоях СА3 пирамидных нейронов гиппокампа и продуцирующих обилие возбуждающих постсинаптических потенциалов. В незрелом гиппокампе имеются регионы с высокой плотностью N-methyl-d-aspartat (NMDA) рецепторов, обуславливающих высокую степень судорожной готовности [15].
   С другой стороны отмечается ослабление процессов торможения. Характерны низкий уровень GABA, наиболее распространённого трансмиттера торможения и малая концентрация GABA-рецепторов. В случае экзогенно примененной GABA в гиппокампальных СА3 и СА1 зонах вызываются только деполяризующие ответы. В незрелых СА1 пирамидных нейронах гиппокампа отмечается недостаточное развитие GABA-синапсов, а в незрелом неокортексе - низкий уровень GABA-эргического торможения. Значительная роль в регуляции генерализованных судорожных приступов отводится substantia nigra (SN) и особенно pars reticularis.  Характерно, что на разных стадиях развития SN оказывает различное, прямо противоположное влияние на эпилептогенез. Это связано с крайне низкой концентрацией GABA-рецепторов в SN у незрелых животных (всего 13% от уровня взрослого), а также с различием в составе GABA рецепторных субъединиц и их возрастными функциональными особенностями [16]. Нарушенная система контроля припадков со стороны SN приводит к развитию серийных, резистентных к терапии приступов. Использование в экспериментах на незрелых животных фокальных раздражителей обнаружило уникальную реакцию мозга в виде генерализованных билатеральных конвульсий. Наиболее частым возраст зависимым феноменом у крысят являлись сгибательные припадки (напоминающие младенческие спазмы у детей). Их можно было вызвать только до 18 дня жизни путём введения NMDA [12].
   Указанные особенности незрелого мозга младенца объясняют тот факт, что у детей раннего возраста иктальные разряды могут мгновенно вовлекать широкие поля церебральной коры, часто не демонстрируя разнообразие клинических проявлений приступа. Обычно, моторные проявления контралатеральны ЭЭГ разрядам. Лобной локализации приступа, у пациентов раннего возраста, клинически соответствует прекращение деятельности, клонии век, с последующим развитием тонических судорог и/или педалирующих автоматизмов. Заднелобные припадки из первичной моторной коры, как правило, носят клонический характер с последующим переходом в тоническую фазу, вовлекают одну конечность или более [5, 7]. При окципитальной локализации зоны начала приступа часто отмечается клонус глазных яблок в противоположную от очага сторону. Наблюдается также открывание глаз, версия глаз и головы.  Версивные феномены чаще  контралатеральны стороне очага. Височные приступы сопровождаются открыванием глаз, остановкой деятельности, жевательными движениями. Все перечисленные виды фокальных припадков, по нашим наблюдениям, часто переходят во вторично-генерализованную фазу, инициируя одиночные или серийные инфантильные спазмы, или же наблюдаются в структуре спазмов.
   Во многих случаях не удается идентифицировать какие-либо очаговые симптомы приступа, кроме генерализованных феноменов как клинически, так и на ЭЭГ. Высокая склонность к вторичной генерализации приводит к тому, что едва различимое фокальное начало вторично генерализованного приступа может не быть установлено, и приступ ошибочно расценивается как генерализованный. В качестве примера мы приводим иктальную ЭЭГ инфантильного спазма восьмимесячного пациента, страдающего фокальной эпилепсией с инфантильными спазмами. На ЭЭГ отчетливо видна региональная низкоамплитудная быстрая активность в левой теменно-височной области на фоне генерализованного падения амплитуды биопотенциалов в момент приступа (рис. 3). Тотальное падение амплитуды во всех регионах коры мозга, наблюдаемое на ЭЭГ,  свидетельствует о мгновенной вторичной генерализации припадка, исходящего из левой теменной области, в результате чего, его клиническая манифестация представлена «генерализованным» эпилептическим спазмом, а не типичным парциальным приступом. Совершенно логично подобные виды приступов называть термином «псевдогенерализованные», предложенным К.Ю.Мухиным [2].
   Продолжая тему, касающуюся особенностей течения и сложностей диагностики фокальной эпилепсии в раннем  возрасте необходимо отметить, что из 156 пациентов с фокальной эпилепсией в возрасте до 3-х лет 70 имели генерализованный тип приступов, а именно кластерные инфантильные спазмы. Нередко в структуре спазмов наблюдались такие очаговые симптомы как асимметричное участие мускулатуры конечностей и туловища, версия головы и глаз; во время серии, между спазмами, нередко отмечались ороалиментарные и гипермоторные автоматизмы. На интериктальной ЭЭГ у этих пациентов, как правило, регистрировалась модифицированная гипсаритмия с региональными акцентами или без таковых. Для идентификации ирритативной зоны, скрытой за диффузной высокоамплитудной медленно-волновой и эпилептиформной активностью, нами применялась методика, предложенная Dulac O. с соавторами [6]. Её суть состоит во внутривенном введении 0,5% раствора Диазепама в возрастных дозировках во время записи ВЭЭГ, приводящем к подавлению гипсаритмии, являющейся следствием вторичной генерализации. В результате, скрытый эпилептогенный фокус становился хорошо различимым (Рис. 4 а,б).

Рис. 4 а.  Пациент М., 14 мес. На ЭЭГ регистрируется гипсаритмия, отсутствуют какие-либо региональные проявления. Диагноз при поступлении: Генерализованая симптоматическая эпилепсия, синдром инфантильных спазмов.

Рис. 4 б. Тот же пациент через 3 минуты, после внутривенного введения 4 мг диазепама. На ЭЭГ, в результате исчезновения гипсаритмии, отчетливо определяются региональные эпилептиформные разряды в левой лобной области. Диагноз после обследования: Фокальная симптоматическая  лобная эпилепсия, синдром инфантильных спазмов.

   Таким образом, если при поступлении в стационар эпилепсия у данного пациента квалифицировалась как генерализованная, то после проведенного обследования становился очевидным её фокальный характер, что в свою очередь, при резистентном  течении, позволяло рассматривать вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.
   Поскольку одно из главных направлений нашей научной и практической деятельности касается ранних детских форм эпилепсии, нас интересовала распространенность инфантильных спазмов (ИС) среди больных ФЭ в группе раннего возраста (от 1 мес. до 3 лет). Суть проблемы заключается в том, что традиционно, в отечественной и зарубежной литературе, между синдромом инфантильных спазмов и синдромом Веста ставится знак равенства. Синдром Веста, в свою очередь относится к группе генерализованных криптогенных и симптоматических эпилепсий с возраст-зависимым началом («Международная классификация эпилепсии», ILAE, 1989). Ещё в 2000 году нами были опубликованы данные о наличии очевидных признаков фокальной эпилепсии у 40% пациентов этой группы, что позволило классифицировать их в рамках фокальной эпилепсии [1]. Развитие при этом инфантильных спазмов и гипсаритмии, являющихся признаками генерализованной эпилепсии, обусловлено, как указывалось выше  преобладанием возбуждающих нейротрансмиттеров, недостаточной зрелостью ингибиторной системы, некоторыми особенностями строения головного мозга в  младенческом возрасте [12, 13]. Таким образом, определенная часть парциальной эпилепсии, дебютирующей в младенческом возрасте, может иметь клинические и электроэнцефалографические проявления синдрома Веста, сохраняющиеся до определенного возрастного периода. Именно у этих больных, после регресса гипсаритмии и инфантильных спазмов в процессе онтогенеза, заболевание приобретает четкие клинико-электроэнцефалографические критерии парциальной эпилепсии.
   Нами была проанализирована группа пациентов раннего возраста (от 0 до 3-х лет), с установленным диагнозом парциальная эпилепсия. Среди 156 пациентов у 70 (45%) человек отмечались инфантильные спазмы (Рис. 5).

Рис. 5 ИС – инфантильные спазмы, ПП – парциальные приступы.

   У части пациентов они сочетались с парциальными приступами, у остальных были единственным типом припадков. Диагноз парциальная эпилепсия во всех случаях основывался на анализе интериктальной и иктальной ЭЭГ, которая демонстрировала устойчивые региональные изменения, на фоне генерализованной и диффузной эпилептиформной активности у большинства больных.
При анализе частоты манифестации инфантильных спазмов, в зависимости от локализации зоны начала приступа мы получили следующие результаты: наиболее часто ИС возникали при височной (55%), затылочной (50%), теменной (50%) и мультирегиональной (55,5%) локализациях; в случае лобной эпилепсии ИС манифестировали более чем в 1/3 случаев (Рис. 6).

Рис. 6     ИС – инфантильные спазмы, ПП – парциальные приступы

   В группе с височной локализацией,  зона начала припадка, как правило, располагалась в задне-височных отделах и нередко вовлекала прилежащие затылочные и теменные области ипсилатерального полушария.
Полученные нами результаты свидетельствуют о совершенно ином течении фокальной эпилепсии у детей раннего возраста в сравнении со взрослыми пациентами. Отличия заключаются в том, что, несмотря на локальный характер поражения, эпилепсия в раннем возрасте проявляется генерализованными припадками и часто генерализованным характером патологической активности на ЭЭГ. У взрослых, напротив, в подавляющем большинстве случаев, имеет место отчетливая очаговая симптоматика в иктальной клинико-энцефалографической картине. Указанные особенности во многом изменяют принципы медикаментозного лечения. Особое место в данной ситуации занимает хирургическое лечение. Известно, что при генерализованных формах эпилепсии хирургия малоэффективна. Ложные выводы о генерализованном характере эпилепсии у таких детей влекут за собой отказ от хирургического вмешательства, которое может кардинально изменить ситуацию в лучшую сторону, оставляя ребенка пожизненным инвалидом.
4. Электро-клинические данные, полученные при проведении ВЭЭГ
4.1 Выявляемость эпилептиформной активности в бодрствовании и во сне.
В ряде случаев, несмотря на продолжительную запись ЭЭГ (6 часов и более), нам не удавалось обнаружить эпилептиформную активность во время бодрствования. В этих случаях требовалось проведение мониторинга в состоянии сна. Мы проанализировали возможную взаимосвязь «негативного» характера ЭЭГ с возрастом и локализацией очага.
   В раннем возрасте мы не встретили ЭЭГ негативных случаев ФЭ во время бодрствования. В возрасте от 3 до15 лет эти случаи наблюдались, но крайне редко: среди  370 пациентов ЭЭГ изменения не обнаруживались только у 12 человек, чаще при височной локализации. Данные результаты статистически не достоверны. Таким образом,  не обнаружена взаимосвязь негативного характера ЭЭГ с возрастом и локализацией. Однако, в этой ситуации следует учитывать, что наша группа пациентов в большинстве своем состояла из резистентных к терапии, страдающих тяжелыми формами эпилепсии больных. Понятно, что  экспрессия энцефалографической патологии в данном случае значительно выше, чем в популяции больных эпилепсией.
   Для сравнения мы проанализировали выявляемость эпилептиформной активности на ВЭЭГ у амбулаторных пациентов с фокальными формами эпилепсии в бодрствовании и во сне. Продолжительность мониторинга варьировала от 6 до 8 часов. В случае отсутствия патологической активности в состоянии бодрствования, осуществлялась запись ЭЭГ во сне. Среди 450 пациентов, было обнаружено 112 человек (25%), у которых, несмотря на продолжительную запись ЭЭГ в бодрствовании, эпилептиформную активность удавалось зарегистрировать только во сне. Часть этих пациентов пребывали в стадии клинической ремиссии различной продолжительности. Таким образом, очевидно, что продолжительная запись ЭЭГ в состоянии сна крайне необходима при диагностике эпилепсии, контроле эффективности лечения, а также при решении вопроса о возможности отмены антиконвульсантов после продолжительной ремиссии.
4.2. Частота регистрации эпилептических приступов во время исследования ВЭЭГ.
   Оптимально проведенным видео-ЭЭГ исследованием можно считать то, при котором удаётся записать, по меньшей мере, 1 пароксизмальный эпизод. При подготовке пациентов к хирургическому лечению необходима запись, как минимум, нескольких приступов (>5) для достоверного определения локализации зоны начала припадка. Очевидно, что успех во многом зависит от продолжительности исследования. Средняя продолжительность ВЭЭГ в нашем исследовании соответствовала 10 часам непрерывной записи.
   Из 634 пациентов с диагнозом эпилепсия, иктальные события во время ВЭЭГ были зарегистрированы у 141 (22,2%). При этом необходимо учитывать, что часть пациентов пребывала в фазе клинической ремиссии, и обследовалась на предмет контроля эффективности проводимого лечения. Интересно, что частота появления приступов во время ВЭЭГ  четко коррелировала с возрастом пациента. (Рис. 7).

Рис. 7     ПП – парциальный приступ, ГП – генерализованный приступ.

   В максимальном количестве  припадки регистрировались у детей раннего возраста, а в более старших возрастных группах их частота постепенно снижалась. Так в группе детей раннего возраста (0-3 г.) припадки во время ВЭЭГ выявлялись у 85 из 163 пациентов или в 52% случаев, а в возрастной группе от 6 до 21 года, которая насчитывала 360 пациентов, приступы обнаруживались лишь у 38 человек, или в 10,5% случаев. Такая корреляция частоты припадков с возрастом, безусловно, объясняется изложенными выше особенностями незрелого головного мозга младенца, а также указывает на то, что продолжительность исследования ВЭЭГ в старших возрастных группах, несомненно, должна быть увеличена. Обращала на себя внимание также зависимость частоты приступов от их характера, особенно, у детей старшего возраста. Генерализованные приступы за 10-часовой период регистрировались значительно чаще, чем парциальные у большинства пациентов. Это объясняется высокой частотой приступов у пациентов, страдающих генерализованными идиопатическими эпилепсиями.
4.3. Частота несовпадения ирритативной зоны и зоны начала приступа.
   Одной из главных задач при обследовании больных эпилепсией является установление локализации эпилетогенной зоны. Как известно, наиболее часто при ЭЭГ исследованиях регистрируется только интериктальная эпилептиформная активность, т.е. ирритативная зона. В соответствии с её локализацией часто судят о местонахождении эпилептогенной зоны, даже при подготовке к оперативному лечению. Однако, у значительной части пациентов, особенно в раннем возрасте, обнаруживается два или три независимых интериктальных фокуса эпиактивности. У наших пациентов, в группе раннего возраста (n=163), подобная ситуация отмечалась почти в половине случаев (48,4%). Проводя многочисленные записи ВЭЭГ с регистрацией иктальных событий, мы убедились, что локализация межприступной эпилептиформной активности не всегда совпадает с локализацией разрядов во время приступа. В  этой связи мы проанализировали, насколько часто отмечалось несоответствие этих, совершенно разных, видов патологической активности.
   Из 127 пациентов с фокальной эпилепсией и зарегистрированными на ВЭЭГ приступами, несоответствие ирритативной зоны и зоны начала приступа наблюдалось у 29 детей (22,8%), причем подавляющее большинство пациентов относилось к группе раннего возраста. Удалённость указанных двух зон друг от друга могла быть максимальной. Так, например, у пациентов с инфантильными спазмами интериктальная локализация патологической активности могла соответствовать затылочным или задневисочным отделам одного полушария, а зона начала приступа располагалась в лобных или височных отделах контралатерального полушария. Цифра «22,8%» представляется весьма значительной, особенно в контексте возможного хирургического лечения эпилепсии. Очевидно, что ошибки при определении локализации эпилептогенной зоны в коре мозга могут привести к крайне нежелательным последствиям.
4.4. Наконец последний вопрос, который нас интересовал в данном исследовании, касался выявления 2-х и более независимых регионов коры, ответственных за генерацию иктальной активности. Среди 127 пациентов с фокальной эпилепсией и зарегистрированными на ВЭЭГ приступами, мы обнаружили 12  человек (9,4%), у которых наблюдалось более одной зоны начала приступа. У 11 больных было выявлено по 2 независимых зоны начала приступа, а у 1 пациента – 3 (в обеих лобных и левой височной областях). Все указанные пациенты относились к группе раннего возраста.
   Выводы.
1. У каждого пятого пациента с подозрением на текущие эпилептические приступы, пароксизмы носят неэпилептический характер. К этой группе относятся как пациенты с эпилепсией, так и без неё.
2. 92,6% больных в детском эпилептологическом стационаре страдают фокальной эпилепсией, причем около половины из них (48,2%) имеют лобную локализацию поражения. Т.о. именно лобная эпилепсия имеет наиболее тяжелое течение у детей.
3. Главной особенностью течения фокальной эпилепсии в раннем возрасте является наличие «генерализованных» типов приступов и «генерализованной» эпилептиформной активности на ЭЭГ, приводящих к ошибочной диагностике генерализованного типа эпилепсии.
4. У 25% амбулаторных пациентов с установленным диагнозом эпилепсия, эпилептиформная активность, при проведении ВЭЭГ, регистрируется  исключительно в состоянии сна, что требует обязательного включения записи сна в протокол исследования.
5. Иктальные события при проведении 10 часового ВЭЭГ мониторинга регистрируются в 22,2% случаев. Отчетливо прослежена обратная зависимость частоты возникновения приступов во время исследования и возраста, что указывает на необходимость увеличения продолжительности ВЭЭГ мониторинга у детей старшего возраста до 24 часов и более.
6. Несовпадение ирритативной зоны и зоны начала приступа наблюдается в 22,8% случаев (29 из 127). Подавляющее большинство указанных случаев относится к группе раннего возраста (0-3 года). Т.о. локализация эпилептогенной зоны не может быть достоверно установлена без анализа иктальной ЭЭГ.
7. У 9,4% (12 из 127) пациентов с ФЭ имеется более одной корковой зоны, ответственной за генерацию эпилептических приступов. Все указанные случаи наблюдались в раннем детском возрасте (0-3 года), что указывает на необходимость записи нескольких приступов (>5) для идентификации эпилептогенной зоны в этой возрастной группе.

   Из всего вышесказанного следует, что, несмотря на наличие высокотехнологичных методов обследования, диагностика фокальной эпилепсии, тем не менее, представляет значительные сложности, в особенности в случае предхирургического обследования пациентов. Ошибки могут возникать на всех этапах диагностики, начиная с установления самого факта наличия эпилепсии у пациента, заканчивая идентификацией эпилептогенной зоны. В этой связи, обязательным условием, при определении локализации эпилетогенной зоны, является многократная запись всех видов приступов, присущих данному пациенту, их классификация и тщательный анализ иктальных ЭЭГ паттернов.

Библиография.

1. Айвазян С.О. Эволюция припадков и электроэнцефалографичесих характеристик при ранних детских формах эпилепсии./ Кандидатская диссертация, Москва, 2000.
2. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д., Алиханов А.А., Петрухин А.С.  Электро - клиническая  характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ./ Русский журнал детской неврологии, 2006, Том 1, Выпуск 1, стр. 6-17.
3. Петрухин А.С. Парциальные эпилепсии./ Журнал «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия», Издательский дом «Здоровье Украины», 2006.
4. Chadwick D. Epilepsy / J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994, Mar; 57(3):264-77.
5. Curatolo P. Epilepsies symptomatic of structural lesions/ Epilepsy in children. Edited by S J Wallace, K Farrel. 2004, Arnold, London, 497 pages
6. Dulac O., Ploin P., Benninger C.K. Predicting favorable outcome in idiopathic West syndrome./ Epilepsia, 1993; 34/4 (747-756)
7. Dulac O., Rathgeb J-P. Partial epilepsies in infancy/ Epilepsy in children. Edited by S J Wallace, K Farrel. 2004, Arnold, London, 497 pages.
8. Kubova H., Moshe S.L. Experimental models of epilepsy in young animals./ J. Child Neurology, 1994, 9 suppl 1 (S3-11).
9. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. / N Engl J Med. 2000 Feb 3;342(5):314-9.
10. Luders H., Noachtar S. Atlas of Epileptic Seizures and Syndromes. / Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 2001. 220 pages.
11. Luders Н., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and Clinical Semiology. / 2000 by Churchill Livingstone.
12. Mares P. Epileptic phenomena in the immature brain./ Physiol. Res. 1991, 40: 577-584.
13. Moshe S.L. Seizures in the developing brain./ Neurology, 1993; 43(suppl 5): S3-S7.
14. Sander J.W. The epidemiology of epilepsy revisited. / Curr Opin Neurol 2003, 16(2), 165-170.
15. Tsumoto T., Hagihara H., Sato H., Hata S. NMDA receptors in the visual cortex of young kittens are more effective than those of adult cats./ Nature, 1987; 327:513-514
16. Veliscova J., Velisek L., Sperber E.F., Haas K.Z., Moshe S.L. The development of epilepsy in the paediatric brain./ Seizure, 1994; 3:263-270.